Zahartzaroa

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DATOS PERSONALES Nº Socio

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Apellido 2 : Profesión:

Nº Tfno:* Otro Tfno casa: Nº Fax:

Dirección: E-mail:*

Población: C.P.: Provincia:

DATOS PROFESIONALES

Lugar de trabajo:

Actividad laboral:

Tfno.trabajo: Otro tfno.trabajo : Fax trabajo :

Población trabajo: C.P. trabajo: Territorio:

Curriculum:

SEGG:

DATOS DOMICILIACIÓN CUOTAS

Importe: 15 euros

D/Dña.

DNI. autoriza el cobro de las cuotas correspondientes a la Asociación Vasca de Geriatría y Gerontología - Zahartzaroa según los datos que se detallan a continuación:
(Rellenar nombre de la entidad bancaria y los 20 dígitos de la cuenta)

Entidad Bancaria: Nº Cuenta:

NOTA INFORMATIVA:
Se pone en conocimiento de los socios que los datos personales que se les solicita serán objeto de tratamiento e incorporados al fichero de datos de Zahartzaroa. La Junta Directiva es la responsable del fichero de datos y donde deberán dirigirse para ejercer los derechos de acceso, rectificación y cancelación.
Los datos que el socio facilite no serán cedidos a otros organismos. Cualquier cesión requerirá su expreso onsentimiento.
Lo que se comunica en cumplimiento del deber de información que impone el art. 5 de la Ley 15/1999 del 13 de Diciembre de Protección de Datos de caracter personal.